MINSAP
Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos
Provincia: Ciudad Habana Pinar del Rio Habana Matanzas Villa Clara Santi Spiritus Cienfuegos Camaguey Las Tunas Holguín Granma Santiago de Cuba Guantanamo Isla de la Juventud
Municipio:
Medicamento con Sospecha de Falla de Calidad o Efectividad
acetazolamida acetilcisteína acetilcolina aciclovir ácido acetilsalicílico ácido ascórbico (vitamina C) ácido aminocaproico ácido fólico ácido folínico ácido iopanoico ácido nalidíxico ácido nicotínico ácido retinoico (vitamina A) ácido undecilénico (micocilén) actinomicina D ADN pediátrico agua para inyección albendazol albúmina humana alcohol etílico alopurinol alprostadil (prostaglandina E1) amantadina amfotericina B amicodex amikacina aminofilina amiodarona amitriptilina clorhidrato amoxicilina ampicilina androstradiol depósito anestésico colirio aprotinina artemisina atenolol atracurio atropina azatioprina azitromicina aztreonam azul de metileno azul de prusia bacitracina baclofeno bariopac beclometasona benedit cualitativo benzalconio benzoato de bencilo betametasona bicarbonato de sodio bicalutamida (casodex) bisacodilo biscoumacetato de etilo bleomicina borato de zinc con efedrina brea champú medicinal bromocriptina buenas prácticas de prescripción buffer de Evans bupivacaína clorhidrato busulfán cafeína y benzoato de sodio calamina calcio edetato sódico calcio folinato calcitriol (vitamina D) captopril carbachol carbamazepina carbenicilina sódica carbón activado carbón y pepsina carbonato litio carboplatino carmustina cefalexina cefazolina cefepima cefotaxima sódica ceftazidima ceftriaxona cianocobalamina ciclofosfamida cicloserina ciclosporina A cifapresin cimetidina cipresta ciprofloxacina ciproheptadina ciproterona cisdicloro diamino platino citosina arabinosa citrogal granulado claritomicina clindamicina clobazam clobetazol clofazimina clomifeno citrato clonazepam clopidrogel clorambucil cloramfenicol clorodiazepóxido clorfenamina clorhexidina cloroquina cloropromazina clorhidrato clorpropamida clortalidona cloruro de calcio cloruro de potasio cloruro de sodio clotrimazol cloxacilina codeína fosfato (cosedal) colchicina colestiramina cortisona co-trimoxazol cresol cromoglicato sódico danazol dacarbazina dantroleno dapsona desferoxamina (desferal) desipramina desmopresina acetato (adiuretin) dexametasona dextrán dextropropoxifeno dextrosa dialisol hipertónico C/lactato dialisol isotónico C/lactato diazepam dicobalto edetato didanosina dietilestilbestrol difenhidramina difenoxilato digitoxina digoxina dihidralazina dihidroergotamina diloxanida dimenhidrinato dimercaprol dinitrato de isosorbide dinoprostona (prostaglandina E2) dipiridamol dipirona disopiramida disulfiram dobesilato de calcio dobutamina dopamina doxiciclina doxorrubicina efedrina efudix elixir paregórico emetina enalapril epinefrina epoprostenol (prostaciclina) ergocalciferol (vitamina D2) ergofeína ergometrina eritromicina eritropoyetina espasmoforte espiramicina espironolactona esponja quirúrgica estavudina estradiol benzoato estradiol depósito estreptomicina estreptoquinasa estricnina estrógenos congujados etacridina etambutol etionamida etopósido etosuximida euparín extracto alerg. polvo casa extracto antialopécico F. S. H. humana factor de transferencia facdermin fansidar fenilefrina fenitoína fenobarbital fenoterol fenoximetilpenicilina fentanyl fentolamina metansulfonato fisostigmina fitomenadiona (vitamina K1) fluconazol flufenazina flumazenil flunitrazepam fluodrocortisona fluoracilo (efudix) fluoresceína fluorometalona flutamida fosfomicina fumarato ferroso furosemida ganciclovir gentamicina glibenclamida glicerina globulina antilinfócitica glosario de términos glucagón gluconato de calcio morfina mostaza nitrogenada multivitaminas muromonab naloxona naproxeno neobatin neomicina neoprednín neostigmina bromuro neupogen nicetamida nifedipina nimodipino nistatina nitrazepam nitrato de plata nitrito de amilo nitrito de sodio nitrofurazona nitroglicerina nitroprusiato sódico norfloxacina norgestrel norgestrel-E nutrial I nutrial II obidoxima ofloxacina omeprazol ondansetrón ornidazol otocaína oxacilina oxaliplatino óxido amarillo de mercurio óxido nitroso oxitocina paclitaxel pahomín p-aminobenzoato de potasio pancreatina pancuronio bromuro papaverina paracetamol penicilamina penicilina benzatínica penicilina G sódica penicilina rapilenta pentamidina pentoxifilina pepsiclor permetrina petidina pilocarpina clorhidrato pimozida piperacilina piperacilina con tazobactam piperazina pirazinamida piridilcarbinol piridostigmina bromuro piridoxina (vitamina B6) pirimetamina piroxicam polidocanol policosanol (PPG) polivit pravastatina praziquantel prednisolona prednisona prenán prenatal primaquina primidona probenecid procaína procainamida procarbazina proctocaína progesterona prolacsin propafenona propiltiouracilo propofol propranolol clorhidrato protamina sulfato quinacrina quinidina sulfato ranitidina reserpina resina calcio resina sodio riboflavina (vitamina B2) ifampicina rubidomicina rustacorbin salazosulfapiridina salbutamol sales biliares sales de rehidratación oral secnidazol silogel solución concent. A para hemodiálisis solución concent. B para hemodiálisis solución ringer-lactato sotalol subcitrato de bismuto succimer succinil colina sucralfato sulfacetamida sulfadiazina sulfadiazina de plata sulfatiazol sulfato de bario sulfato de magnesio tacrolimus tamoxifeno tenipósido teofilina testosterona tetracaína clorhidrato tetraciclina clorhidrato tetracosáctida tetranitrato de pentaeritritolo (nitropental) tiabendazol tiamina (vitamina B1) ticarcilina timolol maleato tinidazol tioguanina tiomersal (timerosal) tiopental sódico tioridazina clorhidrato tiosulfato de sodio tobramicina tocoferol (vitamina E) tolbutamida tolnaftato toxoide tetánico tramadol triamcinolona acetónido trienor trifluoperazina trihexifenidilo clorhidrato trombina tópica tropicamida tuberculina - PPD unithiol uromitexán vacuna antimeningocócica vacuna antiparotiditis, rubéola y sarampión (triple viral) vacuna contra difteria, tétanos y tos ferina (triple bacteriana) vacuna contra H. influenzae tipo B vacuna antiamarílica vacuna antihepatitis B vacuna antigripal vacuna antileptospirosis vacuna antipoliomielítica vacuna antirrábica vacuna antisarampionosa vacuna antitifoídica vacuna BCG (antituberculosa) vacuna contra difteria y tétanos (duple) valproato de sodio valproato de magnesio vancomicina vaposán venatón vencuronio bromuro verapamilo inblastina sulfato vincristina sulfato vindesina warfarina sódica Whitfield con azufre zidovudina Otro Medicamento
Otro medicamento (indicar abajo)
Fabricante
Unidad
Posológica
INSTRUCTIVO: La boleta electrónica está compuesta por dos partes fundamentales: Fallas de Calidad y Fallas de Efectividad. Los datos deberan ser llenados,marcados o seleccionados en un orden lógico, en la medida que ud. vaya siguiendo dicho orden se activaran o desactivaran las diferentes opciones. La Boleta trae incorporados datos en diferentes campos con el objetivo de facilitar su llenado (ej/campo:provincia: Matanzas,Tunas....)en algunos se brinda la posibilidad de que ud. introduzca la información que no esté contemplada, en campos que así lo indiquen(ej/ otro fabricante,otra unidad posológica...) 1. Por favor notifique todas las fallas de calidad y efectividad terapéutica a los medicamentos, vacunas, derivados de la sangre. 2. Indique el medicamento al que se atribuyen las fallas de calidad o efectividad terapéutica. 3. No deje de notificar por solo sospechar que las fallas de calidad o efectividad terapéutica estén relacionados con el medicamento. 4.Indicar la falla de efectividad terapéutica de acuerdo a las indicaciones del Formulario Nacional de Medicamentos (ej/falla de la inducción anestésica, falla del tratamiento del dolor). 5. En caso de fallas de efectividad terapéutica, indique la posología, frecuencia, vía de administración y el motivo de indicación. 6. Debe poner en observaciones adicionales cualquier dato de interés que crea importante. 7. No deje de indicar la posibilidad de enviar muestras del producto.
4.Indicar la falla de efectividad terapéutica de acuerdo a las indicaciones del Formulario Nacional de Medicamentos (ej/falla de la inducción anestésica, falla del tratamiento del dolor).
5. En caso de fallas de efectividad terapéutica, indique la posología, frecuencia, vía de administración y el motivo de indicación. 6. Debe poner en observaciones adicionales cualquier dato de interés que crea importante. 7. No deje de indicar la posibilidad de enviar muestras del producto.
CIDEM CIGB CENPALAB CNIC Combinad. Dental C. Isótopos C.N.S.Agropecuaria C.I.Molecular C.Histoterápia.P C.N.Biopreparados Inst C.J.Finlay Inic.Industriales Lab. AICA Lab. 8 de Marzo Lab R.Gutiérrez Lab. R.Escudero Lab. E.P.B.Finlay Lab. J.R.Franco Lab. J.Trigo Lab. Oriente Lab. S.Delgado Lab. LIORAD Lab. MEDSOL Lab MEDILIP Lab. NOVATEC Lab. Pesant P. Gases Indus. Otro Fabricante
Si es Otro Fabricante (indicar abajo)
cada supositorio cucharadita(5ml) solución cucharadita(5ml) jarabe cucharadita(5ml) elixir cucharadita(5ml) p.suspen cucharadita(5ml) suspen.oral cucharadita(15ml) emulción cucharadita(15ml) solucion cucharadita(15ml) suspen.oral cada óvulo cada tableta cada capsúla cada 100ml nebulización cada 100ml soluc.tópicas cada 100ml lociones cada 100ml champues cada 100ml tinturas cada 100ml parent.gran vol. cada ml de gotas nasales cada ml de gotas óticas cada ml suspen. oftalmica cada ml(20 gotas)gotas orales cada 100g de cremas cada 100g de unguentos cada 100g de pastas cada 100g de jaleas cada 100g de polvos cada 100g de granulados cada ml anpolleta cada ml en bulbo monodosis cada dosis(1ml)bulbo multidosis cada inhalacion aerosol otra Otra Unidad Posológica (indicar abajo)
Dosis(ej/:g, mg, mg/ml,UI)
Lote
Vence
Código CUP
Disolvente utilizado
Temperatura Ambiente (30°C y 70% H.Relativa) Almacenado por encima de 25°C(temperatura controlada) Almacenado por debajo de 25°C(temperatura controlada) Almacenado de 15°C-25°C(temperatura controlada) Almacenado por debajo de 15°C(temperatura controlada) Almacenado por debajo de 8°C (refrigeración) Almacenado de 2°C a 8°C(refrigeración) Almacenado por debajo de -18°C(congelación extrema) Almacenado de -5°C a -20°C(congelación) Otra Temperatura
Otra Temperatura (indicar abajo)
Sin condición especifica Protéjase de la humedad Protéjase de la luz No congelar No refrigerar
Cambio de Color Reblandecimiento Apelmazamiento(compactación)
Alteración de Unidades: Peso/Volumen
Dificultad para: Disolverse Diluirse Resuspenderse
Contaminación visible: Mecánica M icrobiológica Otra Contaminación
Problemas en: La etiqueta o rotulo El envase primario El envase secundario
Otros,cualquier aclaración:
Indicar la falla de efectividad de acuerdo a la indicación terapéutica (ver instructivo) :
Nombre y Apellidos del Paciente:
Antecedentes Patológicos:
Sexo: M F Edad: Peso(Kg): No.H.Clínica
La Falla de Efectividad Motivó:
Medicamentos Concomitantes
(indicar nombre generico
y comercial)
Comienzo
D/M/A
Final
Lab. AICA Lab. 8 de Marzo Lab R.Gutierrez Lab. R.Escudero Inst C.J.Finlay Lab. E.P.B.Finlay Combinad. Dental Lab. J.R.Franco Lab. J.Trigo Lab. Oriente Lab. S.Delgado Lab. LIORAD Lab. MEDSOL Lab MEDILIP Lab. NOVATEC P. Gases Indus. CIDEN C. Isótopos Inic.Industriales CNIC Lab. Pesant CIGB C.N.Biopreparados C.Histoterápia.P C.I.Molecular C.N.S.Agropecuaria CENPALAB Otro Otro
Observaciones adicionales (En caso de antimicrobianos,resultados de pruebas complementarias en el paciente):
Notificador
Nombre y Apellidos
Unidad que Reporta
Por favor, marque si considera que es posible enviar muestras: Por favor, marque si necesita mas información:
Sugerencias o dudas