Notificación de Sospecha de Medicamentos Fraudulentos

MINSAP

 

Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos

Provincia Municipio
Informe Confidencial
Medicamento con sospecha de actividad Fraudulenta
Nombre Genérico:
 Nombre Comercial:
Otro Medicamento

Instructivo: Los datos deberan ser llenados,marcados o seleccionados en un orden lógico,y en la medida que ud. vaya siguiendo dicho orden se activaran
o desactivaran las diferentes opciones. La Boleta trae incorporados datos en diferentes campos con el objetivo de facilitar su llenado (ej/campo:provincia:Matanzas,Tunas....)en algunos se brinda la posibilidad de que ud. introduzca la información que no esté contemplada, en campos que así lo indiquen (ej/ otro fabricante,otra
unidad posológica...).

1. Por favor notifique todas las sospechas de medicamentos fraudulentos y derivados de la sangre.
2.Indique el medicamento al que se atribuyen.
3.No deje de notificar por solo sospechar o no disponer de toda la información.
4.No deje de indicar la posibilidad de enviar muestras del producto.
Fabricante

Si es Otro Fabricante indicar aquí

Unidad Posológica

Otra Unidad Posológia

Dosis(ej/:g, mg, mg/ml,UI)
Presentación
Lote
Vence

No deje de notificar por desconocer una parte de la información!!!
Nombre, apariencia o características generales similares de un producto legítimo
El que declara contener ingredientes que no se corresponden con la formulación aprobada
El que no contiene la cantidad de principio activo declarada en la formulación aprobada
El que utiliza materiales de envase y embalaje impresos diferentes a los aprobados
El que no proviene del titular y/o del fabricante aprobado en su registro
Otros, Cualquier aclaración
Metódo de detección utilizado
Inspección Visual
Pruebas de Laboratorio
Investigación
Otros, Cualquier aclaración
Lugar donde fue detectado el medicamento
Instalaciones de Producción
Distribuidor
Farmacia
Unidad Asistencial de Atención Primaria o Secundaria
Otro Lugar
Notificador: Personal de Salud
Nombre y Apellidos Unidad que reporta
Médico Estomatólogo
Lic.Farmacia Téc.Farmacia
Lic.Enfermería Enfermera(o)
Otro(indicar)
Direccion
E-Mail
Teléfono

Por favor, marque si considera que es posible enviar muestras:

Por favor, marque si necesita mas información:
Sugerencias o dudas